澳门皇冠

您现在的位置:主页 > 普法栏目 >
  • 创新审计手段严把新农合报销关 ——某区新农合基金报销情况审计案例
  • 发布时间:2017-08-21
    文档来源:甘肃审计
    作者:佚名
  • 推行新型农村合作医疗制度是现阶段党中央、国务院为切实解决广大农民看病难、看病贵及缓解因病返贫、因病致贫的重要手段,是贯彻落实科学发展观的重要体现,是全面建设小康社会的重要内容。但新农合基金筹集、使用、管理和相关配套政策落实情况等方面依然存在问题,制约着新农合制度的发展。国家审计作为国家治理的重要组成部分,承担着免疫系统的职能,审查新农合基金运行情况,揭露存在的问题,提出加强管理、完善制度措施的意见与建议,促进农村基本医疗保障制度的健全和完善具有重要意义。

    【背景介绍】

    新型农村合作医疗制度,简称新农合,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月,我国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年,我国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署,确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。2012年3月,某审计局根据组织部门的安排,派出审计组对某区新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称合管办)负责人任期经济责任履行情况进行了审计。揭示存在的困难和问题,提出完善制度、规范管理的建议,充分发挥审计免疫系统功能在国家治理中的作用。

    资料一:收集数据和资料

    2012年3月,某审计局派出审计组,对该区新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称合管办)负责人任期经济责任履行情况进行审计。以此次审计为契机,审计组对该区2011年新农合各项制度建立健全及运行情况、新农合基金管理使用情况等进行重点审计。

    2012年3月21日,审计组一行来到某区合管办。合管办负责人热情接待了审计组,并介绍了某区新农合运行基本情况。新农合制度自2007年在我区运行以来,为缓解农民“看病难、看病贵”起到了积极的作用。截至上年末,全区参合农民累计达到了99.17万人,覆盖率达到了91.12%。在了解了新农合办单位及基金运行基本情况的基础上,审计组锁定了基金报销的审计重点,审计组长随即重点了解新农合基金报销系统。了解到“新农合基金报销业务信息化程度较高,基金报销平台为华东新型农村合作医疗省级管理平台,后台数据库为Oracle数据库,均由省卫生厅统一管理”的情况,在被审计单位的积极配合下,审计组顺利采集了报销数据。

    ——说明:报销数据是电子数据,这就方便审计人员对数据进行筛查,为审计人员利用计算机审计提供了便利条件。

    资料二:小试牛刀

    审计组根据报送的资料和电子数据全面开展审计工作,将采集来的报销电子数据导入SQL Server。为了尽快寻找突破口,审计组兵分两路,一路查阅了解新农合相关政策制度;一路对报销数据进行筛查。

    思路1:根据《某区2010年新型农村合作医疗实施方案》(肃新农合管发〔2009〕6号)第四条“基金管理。3、农村合作医疗基金必须全额用于参加合作医疗农民的医疗费用支出,要根据统筹范围,按照本方案规定的项目和标准支出。任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目、提高开支标准”的规定,编写SQL语句对2011年报销数据进行查询筛选,筛查出当年是否存在同一人、同时间、同医院住院2次以上的情况。

    思路2:根据《关于调整肃州区新型农村合作医疗补偿政策的通知》(肃新农合管字〔2011〕3号)中“二、补偿标准。2、大额住院医药费补偿。本年度住院费用累计补偿金额超出3万元补偿封顶线的,以后目录内的剩余住院费用可享受大额住院费用补偿政策,最高补偿5万元”

    思路3:根据新农合政策规定,2011全年普通住院应执行政策不同,报销标准分为上、下半年。上半年标准:《肃州区2010年新型农村合作医疗实施方案》(肃新农合管发〔2009〕6号)第五条“住院统筹医疗费补助。1.住院费补助标准:单次封顶线乡级1400元、区级3000元、市级3500元、省级及非定点3500元”;下半年标准:《关于调整肃州区新型农村合作医疗补偿政策的通知》(肃新农合管字〔2011〕3号)第二条“住院医药费补助。1.普通住院医药费补偿标准:单次封顶线乡级2000元、区级6000元、市级7000元、省级及非定点7000元”。编写SQL语句将上、下半年报销人员筛选出来,再根据上、下半年报销标准进行对比,查看有无超规定标准报销的情况。

    思路4:2011上半年新农合基金重大疾病住院医药费补偿标准是根据《肃州区2010年新型农村合作医疗实施方案》(肃新农合管发〔2009〕6号)第五条“1、重大疾病住院医药费补助病种:脑血管意外,恶性肿瘤,心血管疾病搭桥术,心血管疾病血管支架植入术,先天性心脏病手术,骨髓恶性疾病,诊疗项目范围内的器官移植,股骨头坏死(假体置换);2、对患有上述8种重大疾病的参合对象,一次性住院费用超过20000元(含20000元)的视为大病。大病住院费用报销的起付线为1000元,报销比例为30%,封顶线为20000元”的规定进行审核报销的,编写SQL语句查询筛选出2011上半年享受大病补偿的人员,再将筛选出的人员进行人工筛查分析,审核是否存在住院病种在规定的8种大病以外、但视为大病报销的情况。(注:由于政策调整,2011下半年新农合基金重大疾病住院医药费补偿标准为一次性住院费用超过20000元的均视为大病,不再根据以上政策规定执行,无需进行病种筛查。)

    思路5:新农合对住院病人实行次均定额结算,对每次住院限定了医保基金的支付限额。但是,部分定点医疗机构由于利益驱动,对新型农村合作医疗的病人采取“分解住院”方式,规避了合管办对于次均住院费用等指标的监管。“分解住院”一般有两个特征:一是病人有连续多次住院记录,二是病人多次住院之间的间隔时间短,上述特征是审计人员进行数据检索、判断“分解住院”行为的重要依据。《某区2010年新型农村合作医疗实施方案》第五条规定“6、对参合患者因同一种疾病连续多次住院者,两次住院间隔不得少于15天,少于15天的,后一次住院费用新农合不予报销”。编写SQL语句查询筛选出2011年累计住院次数3次以上人员。延伸审计涉及的部分定点医疗机构,翻查病历,对比住院时间、住院诊断、用药情况等,查看是否存在分解住院、住院间隔不够的问题。

    ——说明:根据新农合相关政策,设置筛查条件,对新农合基金报销数据进行筛查,方便快捷地从海量数据中准确定位审计疑点。

    资料三:初露端倪

    进点一周以后,审计组将筛查出的审计疑点进行整理汇总。这天下午,审计组召开业务会。

    审计人员A心直口快:“我是负责筛查报销数据的。通过对数据进行筛查,现在已经明确的问题有:1.2011年某区新农合基金报销中,全年住院费用累计补偿金额超过政策规定80000元封顶线的不合规报销3人次,多补偿金额共计15873.09元;2. 2011上半年普通住院报销金额超过单次住院封顶线规定标准共计24人次,多报销金额共计25266.19元(其中:省级以上医疗机构8人次,多报销金额8716.14元;地市级医疗机构3人,多报销金额6223.19元;县级医疗机构8人,多报销金额9917.55元;乡镇卫生院5人,多报销409.31元)。”

    审计人员B成熟稳重,听完后慢慢地说“还有三个问题,重复报销住院费用、超重大疾病范围报销、分解住院,还需要通过延伸相关定点医院,调取病例,才能确定问题是否存在。”审计组长听了,不由得频频点头:“很好,干的漂亮。这几天大家辛苦了,再接再厉,明天开始延伸定点医院。”

    资料四:成果显著

    通过延伸某区中医院、博爱医院、市人民医院、市二院等23家定点医疗机构,调取并抽查病历486份,审计组筛查出的审计疑点得到了落实。经审计,最终查出违规报销新农合基金共计354675.23元。其中:重复报销住院费用1400元;超限额报销住院补偿费用15873.09元;超住院单次封顶线标准报销25266.19元;超重大疾病范围报销127696.95元;违规分解住院多报销住院费184439元。

    【尾声】

    在审计组查出的问题面前,合管办负责人心服口服,承认因为自己的管理不严,人员专业技术不足,导致新农合报销基金存在问题。

    审计结束后,针对以上问题,审计组提出审计建议4条;撰写并上报了审计要情《加强定点医疗机构管理,确保我区新型农村合作医疗健康有序发展》。审计要情得到了某区区长的重要批示,在对审计工作予以肯定的同时,责成相关部门加强监管。根据审计建议,物价、卫生主管部门、药监部门、合管办组成了联合监查小组,对各定点医疗机构进行监督检查。同时,被审计单位高度重视审计结果,对提出的问题及建议积极进行了整改落实,审计成效显著。一是通过审计,全面体现了党和政府惠民政策所取得的巨大成果;二是协助完善了针对定点医疗机构管理的相关制度,促进了定点医疗机构的规范运行;三是进一步规范了新农合报销制度,纠正了在报销过程中把关不严的问题;四是强化新农合信息人员计算机使用技能,提高了新农合基金计算机管理水平。


主办:澳门皇冠联系方式:0935-2212222

技术支持:技术联系:QQ:

备案序号:陇ICP备17000001号-1网站标识码:6206000000

网站地图